مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران
سال شصت و ششم شماره 3 (پیاپی 87، خرداد 1387)

خدمات پزشکی اورژانس هوایی سبب ارائه مراقبت های پیشرفته پزشکی به بیماران و مصدومان بدحال در اسرع وقت و درمان سریع تر و در نتیجه کاهش مدت زمان بستری بیماران در بیمارستان می شود. با توجه به این نکته که هلیکوپتر اورژانس ابزاری گران قیمت است و استفاده از آن خطراتی دارد، جهت استفاده بهینه از این سیستم می بایست استانداردهایی رعایت شود، تا بتوان از آن به بهترین نحو استفاده نمود. مقاله حاضر، یک مطالعه مروری بر اساس بررسی متون و مقالات در خصوص استاندارد نوع هلیکوپتر اورژانس، استاندارد چیدمان تجهیزات و پرسنل در داخل آن، استاندارد محل فرود بیمارستانی هلیکوپتر و نحوه محاسبه سالانه فواید- هزینه آمبولانس هوایی است که از منابع اینترنتی و مجلات علمی به زبان انگلیسی و فرانسه و فارسی استفاده شده است. با توجه به هزینه بالای استفاده از هلیکوپتر امداد، استفاده از الگوریتمی مناسب جهت انتخاب بیماران، استفاده از تله مدیسین و تکمیل تجهیزات و داروهای استاندارد در درون آن می تواند در افزایش کارایی این نوع آمبولانس کمک کننده باشد. ثبت شدت تروما در پرونده بیمار در ادامه درمان و ملاحظات قانونی لازم است.

اسیدهای آمینه در غلظت های مختلف اثرات متفاوتی بر رشد میکروارگانیسم ها دارند و همانند تمامی مواد در غلظتی خاص برای رشد میکروارگانیسم لازم اما در غلظت های بالاتر سمی می باشند. این مقادیر بسته به نوع اسید آمینه و میکروارگانیسم متفاوت خواهد بود. هدف از این مطالعه مشخص نمودن این مقادیر اسیدهای آمینه موثر در مهار و افزایش رشد درماتوفیت های شایع در ایران می باشد. دو سوش ایرانی درماتوفیت (شامل ترایکوفیتون شوئن لاینی و میکروسپوریوم کانیس بر محیط کشت سابرو گلوکز آگار که 23 اسید آمینه در غلظت های gr/dl 1 و gr/dl1/0 تهیه شده بودند کشت داده شده و بعد از دو هفته قطر کلنی ها اندازه گیری شده و میانگین آنها با میانگین حاصل از گروه کنترل که از کشت درماتوفیت ها در محیط سابروگلوکز آگار بدون افزودن اسید آمینه تشکیل شده بود مقایسه گردید (هر کدام از نمونه ها سه بار تکرار گردید). نتایج حاصل نشان داد که L- سیستئین هیدروکلراید، L- سیستین، L- اسیدآسپارتیک، L- اسید گلوتامیک و DL- تریپتوفان و L- تیروزین بیشترین اثرات را در مهار رشد درماتوفیت ها داشته و آرژنین لایزین و متیونین اثر متوسط در مهار رشد این درماتوفیت ها و بقیه اسیدهای آمینه اثرات مهاری ضعیف تری داشتند و حتی تعدادی باعث افزایش رشد درماتوفیت ها گردیدند. همچنین میکروسپوریوم کانیس وترایکوفیتون شوئن لاینی در برابر بعضی اسیدهای آمینه حساسیت های متفاوتی نشان دادند که البته چندان قابل توجه نبود بیشتر تحت تاثیر اسیدهای آمینه قرار گرفت. گمان می رود که میزان اسیدهای آمینه موجود در عرق افراد بتواند نقش موثری در ایجاد ایمنی افراد نسبت به این درماتوفیت ها ایفا نماید همچنین شاید بتوان از خاصیت ضد قارچی اسیدهای آمینه موثر در درمان این نوع درماتوفیتوز استفاده نمود.

اثرات تماس مزمن با حلال های آلی بر سلامت انسان ها در مطالعات مختلف مورد بررسی قرار گرفته که نشانگر ارتباط قابل توجه بین تماس با حلال ها و گلومرولونفریت ها بوده است. هدف از این مطالعه بررسی مارکر ادراری حساس به سمیت کلیوی (میکروآلبومین) جهت یافتن اثرات زودرس مواجهه با حلال ها بر گلومرول بوده است.

در یک مطالعه کوهورت جهت بررسی احتمال اختلال عملکرد کلیه، میزان میکروآلبومین ادرار، کراتینین و نیتروژن اوره خون را در 92 کارگر مورد مواجهه با حلال را با 92 کارگر که هیچگونه مواجهه شغلی با حلال نداشتند مقایسه گردید. کلیه افراد هر دو گروه جنس مذکر بوده و سابقه دیابت و فشارخون نداشتند.

درصد افراد سیگاری در هر دو گروه تقریبا مساوی بود. میانگین سنی افراد مواجهه یافته برابر 7/2± 6/28 سال و در گروه کنترل برابر 7±7/33 سال بود (05/0p<) انتخاب افراد به طریق تصادفی ساده بوده و نتایج این مطالعه توسط نرم افزار SPSS ویراست 5/11 آنالیز گردید. میانگین مدت تماس با حلال ها 5/1±8/4 سال بود. از نظر آماری اختلاف معنی داری در مقدار میکروآلبومینوری، افزایش BUN و Cr خون بین گروه مواجهه و کنترل مشاهده شد (05/0p<) از نظر آماری ارتباط معنی داری بین پارامترهای اندازه گیری شده و مدت تماس با حلال وجود نداشت (05/0p>).

به طور کلی نتایج این مطالعه مطرح کننده احتمال اختلال عملکرد کلیه در اثر تماس مزمن با حلال ها است.

تشخیص زودهنگام باکتریمی در کودکان اهمیت زیادی دارد و اطلاعات مهمی راجع به پیش آگهی بیماران و انتخاب آنتی بیوتیک مناسب فراهم می کند، که در نتیجه آن موربیدیتی و مرگ و میر در بیماران کاهش می یابد. از طرفی تشخیص عوامل باکتریال از ویرال همیشه راحت نیست بنابراین اگر بتوانیم باکتریمی را به سرعت در بیمار تشخیص بدهیم از مصرف غیرضروری آنتی بیوتیک پیشگیری شده و عوارض مصرف آنتی بیوتیک ها هم کاهش می یابد. استفاده از روش PCR موجب شناسایی پاتوژن ها در زمان کوتاه تر و مناسب تر شده است. در این مطالعه هدف ما بررسی فراوانی باکتریمی در تشخیص های بالینی خاص با روش universal PCR در بیماران تب دار بستری در مرکز طبی کودکان و مقایسه آن با آزمایش های معمول بوده است. 100 کودک تب دار و مشکوک به باکتریمی که با شکایت تب بستری شدند، تحت بررسی قرار گرفتند. از همه بیماران نمونه های خون برای کشت CBC، ESR، CRP و PCR تهیه شد. 65% کودکان در طیف سنی 36-3 ماه با میانه50/12 ماه (120-1) قرار داشتند. 45% بیماران پسر بودند. میانگین درجه حرارت بدن در زمان بستری 6/0±9/38 درجه سانتی گراد بود. فراوان ترین تشخیص های بالینی باکتریمی بدون کانون (29%)، پیلونفریت (24%)، پنومونی (22%) بود 12 بیمار کشت مثبت خون و 19 بیمار PCR مثبت داشتند. شدت تب و وضعیت یافته های آزمایشگاهی WBC، ESR و CRP در بین بیماران با نتایج کشت خون و PCR مثبت یا منفی اختلاف معنی دار نداشت. روش universal PCR برای تشخیص ارگانیسم های مسوول باکتریمی نسبت به روش های مرسوم به نظر می رسد مفیدتر باشد.

حساسیت الکتروکاردیوگرافی دوازده لیدی اولیه برای تشخیص انفارکتوس و ایسکمی میوکارد بسیار پایین است. تشخیص انفارکتوس خلفی حاد تنها بر اساس تغییرات آینه ای لیدهای جلوی قفسه سینه با ریسک همراه است. الکترودهای جلوی قلبی ممکن است مطلوب ترین قرارگیری را برای تشخیص تغییرات الکتروکاردیوگرافیک نداشته باشند. در این مطالعه رابطه تغییرات نواری لیدهای خلفی با اختلال حرکتی دیواره قلب در بیماران دچار انفارکتوس میوکارد خلفی، برای یافتن راهی جهت تشخیص بهتر و سریع تر انفارکتوس حاد میوکارد خلفی ارزیابی شده است.

در این مطالعه مقطعی، بیمارانی که با اولین اپیزود درد حاد قفسه سینه به بیمارستان شریعتی مراجعه نمودند مورد بررسی قرار گرفتند. از کلیه بیماران الکتروکاردیوگرافی 12 لید و لیدهای خلفی (9V-7V) به عمل آمد. سپس برای بیمارانی که بالا رفتن قطعه ST (بیشتر از 05/0 میلی ولت) یا موج Q پاتولوژیک در لیدهای خلفی داشتند، و یا دارای تغییرات اختصاصی انفارکتوس خلفی در لیدهای 2V-1V بودند اکوکاردیوگرافی انجام و اختلال عملکرد جداری در آنها بررسی شد.

کلیه بیماران دارای اختلال حرکت در بطن چپ و 19 بیمار (1/24%) دارای اختلال حرکت جداری در بطن راست بودند. بیشترین سگمان درگیر در این بیماران سگمان میانی- خلفی بود. ارزش پیشگویی کننده لیدهای خلفی نسبت به لیدهای قدامی برای اختلال حرکت جداری در جدار خلفی بیشتر بود.

انجام الکتروکاردیوگرام در لیدهای خلفی در بیماران دچار درد حاد قفسه سینه می تواند به تشخیص زود هنگام و درمان به موقع انفارکتوس خلفی قلب کمک نماید.

شایع ترین عارضه بعد از لارنژکتومی توتال فیستول حلقی- پوستی است. برای ترمیم زخم مخاطی روش های مختلفی ذکر شده است. به منظور کاهش شیوع عارضه فیستول حلقی- پوستی و کاهش مدت زمان بستری بیمار روش جدیدی بررسی شد. این تحقیق یک کارآزمایی بالینی که بر روی 40 بیمار کاندیدای لارنژکتومی توتال که مبتلا به سرطان سنگفرشی حنجره با درجه 3 یا 4 بودند انجام گردید. هر 40 بیمار با یک روش استاندارد تحت عمل لارنژکتومی توتال قرار گرفتند. محل زخم مخاطی حنجره در 20 بیمار (گروه شاهد) در سه لایه به روش کلاسیک و 20 نفر دیگر (گروه مورد) با متد جدید ترمیم شد. در روش جدید ترمیم، زخم مخاطی به صورت T به شکل ساده ترمیم گردید، سپس فشار منفی به مدت سه روز در محل زخم بین لایه عمقی فلاپ پوستی و محل ترمیم زخم مخاطی ایجاد گردید. میانگین سنی گروه شاهد 8/7±8/59 و گروه مورد 4/6±3/61 سال بود. در گروه شاهد طول مدت عمل جراحی 2/23±151 و در گروه مورد 7/18±130 دقیقه بود. طول مدت بستری در گروه شاهد 6/1±5/10 و در گروه مورد 2/0±1/3 روز بود. در گروه شاهد سه مورد فیستول (15 درصد) و در گروه مورد فیستول دیده نشد. با متد ترمیم جدید، علاوه بر کاهش چشمگیر زمان عمل جراحی و زمان بستری برای بیمار پس از عمل، خطر فیستول نیز به صفر می رسد. ما استفاده از این روش ساده را به تمامی همکاران پیشنهاد می کنیم.

با پیشرفت جراحی لاپاراسکوپیک، تکنیک های مختلف لاپاراسکوپیک جهت جایگذاری کاتتر دیالیز صفاقی مطرح شده که بیانگر برتری این روش بر دو روش جراحی باز و زیر جلدی بوده است. هدف از این مطالعه، معرفی و ارزیابی یک روش ساده لاپاراسکوپیک در جایگذاری کاتتر دیالیز صفاقی در بیماران تحت دیالیز صفاقی مداوم می باشد.

79 بیمار مبتلا به نارسایی کلیوی مرحله نهایی (46 مرد و 33 زن) با میانگین سنی 50 سال (83-19 سال) بررسی شدند. در این روش یک تروکار پنج میلی متری جهت ورود دوربین و یک تروکار پنج میلی متری در سمت چپ ناف وارد حفره شکم گردید. از طریق تروکار دوم، یک تونل در سمت چپ به فاصله دو سانتی متر از ناف جهت ورود کاتتر تنکهوف تعبیه و کاتتر زیر دید مستقیم در حفره شکم جایگذاری شد. کارایی تونل زیر جلدی و کاتتر به عنوان آخرین مرحله ارزیابی شد.

عارضه ای حین جراحی و مرگ ناشی از جراحی در بیماران رخ نداد. عوارض زودرس جراحی در 12 بیمار (1/15%) مشاهده شد. شایع ترین عارضه مدیکال و مکانیکال دیررس جراحی به ترتیب، پریتونیت (3/6%) و هرنی (7/3%) بود. در پی گیری چهارساله بیماران، کاتتر دو بیمار به علت پریتونیت خارج گردید.

جایگذاری لاپاراسکوپیک کاتتر تنکهوف، یک روش ساده، سریع و ایمن می باشد. به اعتقاد ما تجربیات آینده، روش لاپاراسکوپیک را به عنوان روش انتخابی در این زمینه مطرح خواهد کرد.

اختلال لوله عصبی (NTD) دومین بیماری شایع مادرزادی بعد از بیماری قلبی می باشد که ناشی از اختلال در بسته شدن لوله عصبی می باشد. به علت عدم مشاوره قبل از بارداری میزان مشاهده موارد NTD در ایران بالاتر از استاندارد جهانی به نظر می رسد. این تحقیق می تواند راه کاری برای کاهش این اختلال در نوزادان باشد. در مطالعه توصیفی انجام شده در پنج بیمارستان دانشگاه تهران در مدت سه سال از 38473 مورد تولد زنده گزارش شده، 143 نوزاد مبتلا به NTD شناسایی شده است. شایع ترین انواع اختلال در این مطالعه آننسفالی و مننگومیلوسل بود که با آمار کشورهای دیگر متفاوت است. 9/11% مادران با نوزادان NTD سابقه بیماری زمینه ای مانند دیابت قندی، صرع، بیماری کلاژن و اسکولار، بیماری قلبی بیماری و اعصاب و روان داشتند. 80% از مادران هیچ عوامل خطرزای محیطی برای ایجاد NTD نداشته اند. قابل ذکر است که 95% از مادران دارای هیچ گونه سابقه فامیلی تولد نوزاد NTD نداشته اند. در 20% از موارد سابقه مصرف اسید فولیک را در حاملگی ذکر کرده اند در حالی که هیچ موردی از مصرف اسید فولیک قبل از حاملگی مشاهده نشد. بررسی ها نشان می دهد اسید فولیک در کاهش بروز اختلالات ژنتیکی و NTD موثر است. بسته شدن لوله عصبی در 28 روز اول بعد از حاملگی اتفاق می افتد. چون عموما حاملگی برنامه ریزی نشده اتفاق می افتد، مصرف اسید فولیک در تمام دوران باروری توصیه می شود. آگاهی دادن به مادران برای مصرف اسید فولیک میزان NTD را به میزان قابل توجهی کاهش می دهد.

هدف از این پژوهش مقایسه مشکلات رفتاری و هیجانی در بچه های تک والد تحت سرپرستی مادر با خانواده های دو والد در کمیته امداد امام خمینی (ره) تهران است. منظور از مشکلات رفتاری علائمی مثل پرخاشگری، بزهکاری و مشکلات اجتماعی است و منظور از مشکلات هیجانی علائمی مثل افسردگی، اضطراب و شکایات جسمانی است. این پژوهش از نوع مقطعی و نمونه‎گیری آن به روش خوشه‎ای بود. حجم نمونه برای هر گروه 230 و در کل 460 نفر به دست آمد. جهت اندازه‎گیری مشکلات رفتاری هیجانی از پرسشنامه CBCL

این مطالعه جهت بررسی رابطه مایع آمنیوتیک مکونیومی با تب و عفونت پس از زایمان انجام شده است. مطالعه کوهورت و آینده نگر روی 573 خانم حامله ترم انجام شد؛ 280 نفر با مایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم با 293 نفر با مایع آمنیوتیک شفاف با شرایط یکسان که تحت عمل سزارین قرار گرفتند از نظر بروز تب و عفونت پس از زایمان با هم مقایسه شدند. خانم هایی که دارای بیماری مدیکال، زایمان طولانی، پاره شدن طولانی پرده های جنینی، عمل سزارین عارضه دار و عفونت قبل از عمل بودند از مطالعه حذف شدند. در میان 573 خانم حامله ترم 82 نفر (14%) تب داشتند؛ که 42 نفر در گروه مکونیوم و 40 نفر در گروه شفاف قرار داشت (3/0p=). تب طولانی تر از 24 ساعت در (33 نفر) گروه مکونیوم 5/6% در مقابل 7/2% در گروه شفاف ایجاد شد (05/0p<) و 1/3-3/1 CI: 95% 98/1 RR:. آندومتریت در 22 مورد (4%) دیده شد که 14 نفر (5%) در گروه مکونیوم و هشت نفر (2%) در گروه شفاف وجود داشت 05/0p و 4/3-3/1 CI: 95% 3/2 RR: و عفونت زخم 7/1% در گروه مکونیوم در مقابل 68/0% در گروه شفاف وجود داشت (7/0p=). آغشته بودن مایع آمنیوتیک به مکونیوم یک عامل خطر مستقل برای آندومتریت بعد از زایمان می باشد.

زایمان زودرس یکی از مهمترین علل مرگ و میر نوزادی می باشد. مراقبت ویژه از این افراد سبب افزایش هزینه های درمانی مامایی و نوزادی می گردد. هدف این مطالعه بررسی اثر پروژسترون واژینال در افزایش زمان نهفته و کاهش خطر عود زایمان زودرس بعد از مهار اولیه زایمان زودرس می باشد. این مطالعه روی زنان بارداری که با علائم تهدید به زایمان زودرس بستری شده بودند انجام شد. بعد از توقف انقباضات رحمی افراد به دو گروه تقسیم شدند. در گروه درمان شیاف پروژسترون mg400 روزانه تا زمان زایمان تجویز شد و یک گروه به عنوان گروه کنترل انتخاب شدند که هیچ دارویی دریافت نکردند. متوسط زمان نهفته تا زمان زایمان، سندرم زجر تنفسی، وزن کم تولد و وزن زمان تولد به طور معنی داری بین دو گروه متفاوت بودند (به ترتیب 037/0p=، 021/0p=، 04/0p= و 002/0p=). هیچ تفاوت معنی داری بین عود زایمان زودرس 092/0p=، بستری در واحد مراقبت های ویژه نوزادی 20/0p= و عفونت نوزادی 136/0p= در گروه پروژسترون و گروه کنترل وجود نداشت. استفاده از شیاف پروژسترون بعد از مهار موفق زایمان زودرس سبب به تعویق انداختن زایمان زودرس می شود و عوارض نوزادی ناشی از زایمان زودرس را کاهش می یابد ولی عود مجدد زایمان زودرس را کاهش نمی دهد

تشنج از مهمترین علایم مسمومیت ها می باشد. با توجه به تفاوت در میزان دسترسی افراد به سموم و مواد در مناطق مختلف، مقدار ماده موثره داروهای ساخت کارخانجات مختلف و نیز عدم کنترل در خرید و فروش مواد خطرناک مثل سموم کشاورزی، در این مطالعه به بررسی علل، درمان و پیامد تشنج در بیماران مسموم با مواد تشنج زا پرداخته شد.

مطالعه توصیفی بر روی 2220پرونده بیمار مسموم با سموم تشنج زا در سال های 82-1380 بستری در بخش مسمومین بیمارستان نور انجام و موارد منجر به تشنج مشخص گردید. اطلاعات شامل سن، جنس، نوع ماده مصرف شده، نوع تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه (ایزوله یا پایدار)، داروی کنترل کننده تشنج و پیامد مسمومیت در پرسشنامه ثبت و با آزمون های 2 واریانس یک طرفه آنالیز گردید.

از میان 63 بیمار مسموم دارای تشنج، 33 نفر مرد و 30 مورد زن بودند. اکثریت بیماران مسموم دچار تشنج در گروه سنی 40-15 سال قرار داشتند (28 بیمار). شایع ترین مسمومیت های ایجادکننده تشنج مسمومیت با داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای (7/39%) سموم ارگانوفسفره (5/17%)، کاربامازپین (9/7%) و سموم ارگانوکلره (3/6%) بودند، اما از نظر میزان تشنج زایی این مواد، بیشترین میزان تشنج پایدار در مسمومین با سموم ارگانوکلره (25%)، ارگانو فسفره (75/18%)، TCA (75/18%)، و کاربامازپین (5/12%)، مشاهده گردید. با افزایش سن، تشنج کاهش پیدا می کرد. نوع تشنج با نوع ماده ارتباط داشت. بهترین داروی کنترل کننده تشنجات میدازولام (25%) بود. مرگ و میر در شش بیمار با و یا بدون عارضه کلیوی مشاهده گردید.

تفاوت در نوع مسمومیت ها می تواند به دلیل تفاوت در دسترسی باشد. میدازولام با عوارض کمتر و عدم داشتن منع مصرف در مسمومیت ها انتخاب مناسبی جهت کنترل تشنج پایدار است.

نوروپاتی شنوایی غالبا بخشی از یک نوروپاتی عمومی است. به طوری که حدود 30 تا 40 درصد از کل موارد نوروپاتی شنوایی و تقریبا 80 درصد از بیماران علامت دار مبتلا به اختلالات نوروپاتی عمومی در سنین بالای 15 سال را شامل می شود. در مقاله حاضر، نتایج ارزیابی راه های شنوایی در دو جوان مبتلا به نوروپاتی عمومی، بحث شده است. معرفی مورد: بیماران، دو برادر 26 (بیمار اول) و 17 (بیمار دوم) ساله با تشخیص پلی نوروپاتی آکسونو- میلینی منتشر بودند که علایم هر دو با کاهش درک گفتار و مشکلات حرکتی از سن 12 سالگی آغاز شده و با گذشت زمان پیشرفت کرده بود. برای تایید وجود نوروپاتی شنوایی در این بیماران، به نتایج آزمایش های شنوایی رفتاری، الکتروآکوستیک و پاسخ های برانگیخته شنوایی استناد شد. با انجام یک مجموعه آزمایش های شنوایی می توان نوروپاتی شنوایی را از دیگر اختلالات درک شنوایی تشخیص داد. در این بیماران همواره باید احتمال وجود نوروپاتی عمومی را در نظر داشت.